Nom :	Prénom :
Date de naissance :	Sexe : M / F
Ecole d’origine :	L’élève y a-t-il suivi toute sa scolarité ? Oui/Non
Nom de l’enseignant en fin de cycle 3 :

Parcours scolaire
Prolongation de cycle : oui non Si oui, lequel ? 1 2 3 Réduction de cycle : oui non Si oui, lequel ? 1 2 3 Proposition de maintien de cycle 3 : oui non refusée (par qui ?) Proposition d’une orientation :  SEGPA  Autre (à préciser) : ……………………….  Accord de la famille  Refus de la famille ( à préciser ) :……....
A-t-il bénéficié des dispositifs suivants au cours de sa scolarité ? combien ?
C.P	C.E.1	C.E.2	C.M.1	C.M.2
PPRE
APC
SRAN
Suivi RASED
PAP
PAI
PPS

evaluation
Entourez les compétences du palier deux du socle commun validées : 1 2 (précisez : ALLEMAND ou ANGLAIS) 3 4 5 A-t-il validé l’APER ? Oui / Non A-t-il validé l’APS ? Oui / Non Est-il nageur ? Oui / Non

Renseignements complémentaires
OUI	NON	Date
La famille répond-elle aux demandes d’entretien ou de rendez-vous formulées par l’école ?
La famille sollicite-t-elle l’école pour des entretiens ou des rendez-vous ?
L’école a-t-elle transmis une information préoccupante au Conseil Général ?
L’école a-t-elle réalisé un signalement au Procureur de la République ?
A-t-il bénéficié d’un suivi extérieur ?

Remarques eventuelles